SURAT KETERANGAN/ SURAT PENGANTAR

SURAT KETERANGAN/ SURAT PENGANTAR
Nomor :........./......./..../...../2012

Yang bertanta tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
1.Nama lengkap :
2.TempatTgl lahir :
3.Jenis kelamin :
4.Kewarganegaraan :
5.Agama :
6.Alamat :
7.Status perkawinan :
8.Pekerjaan :
9.Alat bukti diri : KTP No :
KK No:
Adalah benar benar penduduk.............................................................................................dan lapor memeohon surat keterangan /pengantar untuk keperluan kerja .........................

Demikian untuk menjadikan maklum dan mohon surat keterangan ini di buat agar di pergunakan sebai mana mestinya
Indramayu ............. 2012
Mengetahui
RW 07 RT 18 RW07


....................................... .......................................